Załącznik Nr 5

„Formularz wyznaczenia osoby uprawnionej”
w ramach umowy generalnej ubezpieczenia NNW
członków PTTK

Dane osoby ubezpieczonej:

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………

PESEL …………………………………………………………………………………………………….

Nr legitymacji członkowskiej PTTK…………………………………………………………….

Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………

Uprawnionym do odbioru świadczenia z tytułu mojej śmierci jest:	Podział
świadczenia (%)	
1.	Imię i nazwisko osoby uprawnionej
………………..………………………………………………………………..
PESEL………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………….		
2.	Imię i nazwisko osoby uprawnionej
………………..………………………………………………………………..
PESEL………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………….		
3.	Imię i nazwisko osoby uprawnionej
………………..………………………………………………………………..
PESEL………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………….		
razem	100%	

Upoważniam Zarząd Główny PTTK, ul. Senatorska 11, 00-075 Warszawa,
do przekazania mojego oświadczenia ubezpieczycielowi.

………………………………	.…………………………..………….
Data i miejsce			Podpis osoby ubezpieczonej

………………………………………………	……………………………………………….
Data i miejsce		Podpis osoby przyjmującej 
	oświadczenie od osoby ubezpieczonej

Oświadczenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach, jeden dla PTTK, drugi dla osoby ubezpieczonej.
Oświadczenie przeznaczone dla PTTK oddział PTTK przekazuje do ZGPTTK.